Introdução: A evolução na especialidade de angiologia e cirurgia vascular foi acompanhada de diferenças na formação durante o internato. O principal objetivo deste estudo foi mostrar as diferentes tendências na formação no internato de angiologia e cirurgia vascular ao longo do tempo, nomeadamente na exposição cirúrgica e atividade científica. Métodos: Após identificação dos médicos que terminaram o internato de angiologia e cirurgia vascular entre janeiro de 2001 e março de 2014, inclusive, na instituição, todos os dados foram colhidos retrospetivamente, através da consulta dos currículos para a prova final do internato. Os resultados foram obtidos através do coeficiente de correlação de Spearman. Resultados: De 2001-2014 concluíram o internato de angiologia e cirurgia vascular na instituição 13 sujeitos, com idade média 35 ± 5,7, sendo 4 sujeitos (31%) do sexo feminino. A exposição média a procedimentos cirúrgicos foi 2.518 ± 310, dos quais 2.026 ± 291 foram procedimentos vasculares. A média de trabalhos científicos apresentados como primeiro autor foi 9,7 ± 5,7 e a média de publicações como primeiro autor foi 4,5 ± 5,9. Apesar da exposição a intervenções cirúrgicas se ter mantido aproximadamente constante, verificou-se uma marcada variabilidade na proporção de procedimentos endovasculares. Constatou-se uma marcada correlação entre o número de procedimentos endovasculares e o período de tempo (rho = 0,869, p < 0,001). Não existiu correlação entre o número de procedimentos ou proporção endovascular no que respeita a idade ou género. Relativamente à atividade científica, a variabilidade também foi grande, tendo-se verificado igualmente uma associação entre o período de tempo e o número de publicações (rho = 0,879, p < 0,001) e apresentações (rho = 0,753, p < 0,001). De igual forma, não se identificou correlação entre a atividade científica e a idade ou sexo. Conclusão: Com estes resultados pode afirmar-se que a exposição cirúrgica durante o internato se tem mantido estável, que houve uma evolução da proporção dos procedimentos endovasculares, uma crescente preocupação com a vertente científica na formação e que género ou idade não afetaram exposição cirúrgica, adoção de novas técnicas ou atividade científica.

Introdução: A oclusão da artéria hipogástrica pode ser necessária na reparação endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR). A oclusão intencional da hipogástrica pode ter complicações isquémicas. As endopróteses de bifurcação ilíaca (IBD) surgiram como alternativa endovascular à oclusão da hipogástrica em doentes com elevado risco para isquemia pélvica. Os autores descrevem um caso de oclusão precoce do ramo hipogástrico de IBD com graves consequências clínicas. Caso clínico: Sexo masculino, de 74 anos, com aneurisma da aorta abdominal (diâmetro máximo de 55 mm) com envolvimento de ambas as bifurcações ilíacas e segmentos proximais das hipogástricas (diâmetro máximo de 31 e 32 mm), submetido a EVAR com revascularização hipogástrica esquerda via IBD (Cook Zenith®)e coiling + overstenting da artéria hipogástrica contralateral. O procedimento decorreu sem complicações e a angiografia final mostrava permeabilidade da hipogástrica revascularizada e escassa colateralidade pélvica. O pós-operatório imediato complicou-se de dor lombar e glútea bilateral associada a manifestações cutâneas isquémicas e monoparesia do membro inferior esquerdo. Por agravamento progressivo nas primeiras 24 h e angioTC com oclusão do stent da hipogástrica esquerda, procedeu-se novamente a revascularização da hipogástrica, com bom resultado na angiografia final. Apesar da revascularização bem-sucedida, houve agravamento progressivo do estado geral, com isquemia pélvica irreversível e rabdomiólise. Óbito ao 5.◦dia pós-operatório. Conclusão: A isquemia pélvica aguda é uma complicação grave e frequentemente fatal que pode advir da oclusão bilateral das artérias hipogástricas. A falência da revascularização por IBD pode ser fatal, pelo que os autores aconselham um cuidado redobrado no controlo angiográfico final e um baixo limiar para investigação na suspeita de complicações pós-operatórias. Se maior risco de falência técnica, embolização ou escassa colateralidade pélvica, a preservação bilateral de fluxo nas artérias hipogástricas pode estar recomendada.

Introdução: Até 30% dos doentes submetidos a EVAR electivamente têm Doença Renal Crónica (DRC). A nefropatia induzida por contraste é uma complicação do EVAR. É possível realizar EVAR sem contraste ou minimizar a quantidade ultilizada, recorrendo à angiografia com CO2 e/ou IVUS (Intravascular ultrasound), em vez da angiografia convencional. Contudo, estes meios não estão disponíveis na maioria dos Hospitais, ao contrário do eco-Doppler que, em doentes com biótipo favorável e realizado por um profissional experiente, permite excluir endoleaks e confirmar a permeabilidade das artérias renais e hipogástricas. Objectivos: mostrar a exequibilidade do planeamento, EVAR e follow-up sem contraste, através da apresentação da técnica utilizada num caso clínico. Material e Métodos/Resultados: Doente do sexo masculino de 70 anos, com DRC por nefropatia por IgA, foi admitido no nosso hospital por AAA assintomático com 57 mm de maior diâmetro, após achado num TC sem contraste. Como o doente apresentava factores de risco para nefropatia induzida por contraste, uma anatomia favorável para EVAR e um bom biótipo para eco-Doppler abdominal, foi proposto para EVAR guiado por eco-Doppler e fluoroscopia, sem utilizaç- ção de contraste. O planeamento foi realizado por reconstrução no centre-lumen line e as medições realizadas foram outer-to-outer no TC sem contraste. O trombo no colo proximal, o diâmetro da bifurcação, bem como a permeabilidade das renais e ilíacas foram avaliados por eco-Doppler. Intraoperatoriamente, procedeu-se à cateterização da artéria renal mais distal, confirmada por eco-Doppler, ficando um fio guia hidrofílico como referência. O corpo principal da endoprótese (Gore Excluder®) foi introduzido e libertado em posição infrarenal, tendo como referencia o guia na renal, sob monitorização por eco-Doppler. De seguida, procedeu-se à cateterização de ambas as hipogástricas e um guia hidrofílico foi deixado como referência para a extensão bilateral. Um eco-Doppler final exclui a existência de endoleak tipo 1 e 3 e confirmou a permeabilidade das artérias renais e hipogástricas. Antes da alta, o doente foi submetido a eco-Doppler e TC que demonstraram a posição infrarenal adequada da endopróte- se e a permeabilidade das renais e hipogástricas. Não houve alteração da função renal no internamento. Conclusões: O planeamento, o EVAR e o Follow-up são exequíveis sem recorrer ao contraste. Esta técnica justifica-se em casos com elevado risco para nefropatia induzida por contraste e doentes com um biótipo favorável para ecografia abdominal e uma anatomia favorável para EVAR.

Introdução: O envolvimento das artérias viscerais continua a limitar a aplicação dos meios endosvasculares mas, a cirurgia aberta está associada a elevada morbimortalidade. Com as endopróteses ramificadas e fenestradas, a exclusão endovascular é possível, mas estes dispositivos não estão amplamente disponíveis e requerem um perídodo para “custo- mization”. Assim, não podem ser utilizados na maioria dos casos urgentes. Os autores apresentam um caso de exclusão endovascular de rotura aórtica com envolvimento das artérias viscerais com sucesso. Materiais e Métodos/Resultados: Doente do sexo masculino de 59 anos, inicialmente internado num Serviço de Medici- na Interna por endocardite bacteriana a Staphylococcus aureus meticilino-sensível (MSSA), onde foi diagnosticada a rotura de aneurisma toracoabdominal secundário a aortite infecciosa e transferido para o nosso Serviço. Uma vez que carecia de tratamento urgente e tinha elevado risco anestésico-cirúrgico, foi submetido a exclusão endovascular do aneurisma com “octopus endograft”. Primeiro, uma endoprotese bifurcada (Excluder® 35x14x140) foi libertada ao nível da aorta torácica (T5), seguida de extensão da pata contralateral com uma endoprótese tubular (Excluder® 14x100mm). Depois, através da pata ipsilateral 3 extensões com stents cobertos (Viabahn®) foram realizadas, para as artérias renais e mesentérica superior. A angiografia final revelou exclusão do aneurisma, ausência de endoleaks e permeabilidade das artérias renais e mesentérica superior. O angioTC, após 1 semana, revelou endoleak 1a (tipo goteira) e endoleak 1b através da renal direita com preenchimento significativo do saco aneurismático. O doente foi re-operado, sendo realizada extensão distal do stent na renal direita e embolização com coils das goteiras. A angiografia final e o angioTC excluíram endoleaks e confirmaram a permeabilidade das artérias viscerais. Teve alta com antibioterapia dirigida para o MSSA isolado (flucloxacilina). Após 1 mês, foi re-internado por toracalgia. O angioTC revelou colecções periprotésicas, que foram submetidas a drenagem guiada por TC e antibioterapia dirigida (MSSA), com boa evolução clínica e imagiológica. Teve alta novamente medicado antibioterapia dirigida. No entanto, após 4 meses, o doente foi re-admitido por sépsis a MRSA e Klebsiella e caquexia. Imagiologicamente, angioTC e imunocintigrafia, foi excluída infecção protésica e diagnosticada espondilodiscite de vértebras torácicas (T11-12). Apesar da antibioterapia de largo espectro realizada, o doente faleceu após 2 semanas. Conclusão: Apesar do resultado final, sobretudo relacionado com complicações da infecção que esteve na origem do quadro, este caso demonstra a exequibilidade da exclusão endovascular de aneurismas toracoabdominais em urgência, sem recurso a endopróteses ramificadas ou fenestradas.

lntrodução/Objectivos: O Síndrome pós-implante (SPI) caracteriza-se por febre, sintomas semelhantes aos gripais, leucocitose e elevação da PCR no pós-operatório de EVAR. Os autores têm como objectivo estimar a incidência de SPI pós-EVAR na sua instituição, identificar factores de risco e determinar a associação a eventos clínicos. Materiais/Métodos: Foi desenhado um estudo retrospectivo num centro terciário. Todos os doentes submetidos a EVAR entre Julho de 2014 e Dezembro de 2016 foram incluídos. Os dados foram colhidos através da consulta dos processos electrónicos hospitalares, nomeadamente leucograma, PCR e temperatura corporal. O endpoint primário avaliado foi a incidência de SPI, definido como febre >38º e doseamento de PCR >75mg/L. Foi avaliada a associação com características demográficas e do procedimento, tempo de internamento e eventos clínicos (morte ou complicações major) perioperatórias. Resultados: Foram identificados 205 doentes neste período. Após análise dos processos, foram excluídos 25 doentes por terem sido utilizadas endopróteses ramificadas ou fenestradas, 11 doentes por terem sido submetidos a EVAS, 17 doentes pela indicação para o EVAR não ser um aneurisma primário e 46 doentes pela cirurgia ser realizada em contexto de urgência. Nos 106 doentes restantes, a incidência de SPI foi de 19% (n=20). Foi encontrada uma relação estatística significativa em relação ao tabagismo (p=0,005), DPOC (p=0,005) e terapêutica com estatina (p=0,031). Após construção de um modelo de regressão logística multivariável, corrigindo para tabagismo e terapêutica com estatina, verificou-se que o primeiro é um importante factor de risco (OR 7,26; p=0,03) e a terapêutica com estatina um factor protector (OR=0,341; p=0,049). Relativamente a características do procedimento, abordagem percutânea, quantidade de contraste, complicações intra-operatórias e necessidade de procedimentos acessórios, não se verificaram diferenças. Foi encontrada uma diferença significativa entre grupos no que respeita ao tempo de internamento, sendo a mediana de 5 dias no grupo sem SPI e 7 dias no grupo com SPI (p=0,034). Não foram encontradas diferenças relativamente a eventos cardiovasculares, complicações ou morte nos 30 dias pós-operatório. Conclusão: A incidência de SPI foi de 19 % e está de acordo com o descrito na literatura. Os resultados sugerem que o tabagismo constitui um factor de risco. Verificou-se ainda um aumento de tempo de internamento em 2 dias nos casos de SPI. A terapêutica com estatina na altura da operação é um factor modificável e que se revelou protector em relação à incidência de SPI, reforçando o benefício desta terapêutica no período perioperatório de doentes com AAA.

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação focal da aorta abdominal de pelo menos 1,5 vezes o diâmetro normal da aorta ao nível das artérias renais ou, em valor absoluto, um diâmetro igual ou superior a 30 mm. A prevalência global é de 2% em homens com idade superior a 65 anos, quatro vezes maior do que nas mulheres. Os principais factores de risco para AAA são tabagismo, idade, etnia, sexo masculino e história familiar. Existe uma associação descrita entre doença coronária e AAA, provavelmente relacionada com a partilha de factores de risco. Os autores têm como objectivo realizar uma revisão das publicações acerca desta associação e dos benefícios do rastreio neste subgrupo de doentes. Apesar de os AAA não constituírem um resultado ou manifestação da aterosclerose, nem existir uma dose-resposta consistente entre os dois, a aterosclerose parece manter-se um importante factor associado ao desenvolvimento de AAA, daí a associação entre doença coronária e AAA. A prevalência de AAA é significativamente superior nos doentes com doença coronária conhecida, variando entre 1,8% e 9,5%, comparativamente aos 2% da população em geral. Também a gravidade de doença coronária parece estar relacionada com a prevalência de aneurismas. No entanto, não existem dados suficientes para que o rastreio de AAA neste subgrupo de doentes seja implementado, sobretudo porque não está comprovada a diminuição da morbilidade e mortalidade com o rastreio específico em doentes coronários, ao contrário do que acontece com a restante população.

Abstract Background: Vascular malformations are a heterogeneous group of vascular development disorders with historically few treatment options. Recent studies have shown the potential benefit of mTOR inhibitors-such as sirolimus-in their treatment, particularly in low-flow malformations. However, reports on their efficacy in high-flow malformations are scarce and controversial. We report the case of a patient with a combined malformation who benefited from treatment with sirolimus. Report: A three-year-old patient was referred to our center with a diffuse and progressive vascular malformation on her right leg, difficult to classify according to ISSVA, with disabling pain, limb deformity, and walking impairment. The initial MRI showed a diffuse malformation on the deep subcutaneous tissue without muscle or bone involvement, measuring 18cm on the largest axis. A progressive clinical worsening occurred, and after discussion with an international reference center in vascular malformations, it was classified as a diffuse vascular malformation with the involvement of contiguous structures without defined borders, with both a low and high-flow component. The high-flow component now behaves like a type IV Yakes AVM. Nevertheless, long-term therapy with sirolimus was instituted when the patient was nine years old, resulting in complete remission of pain, recovery of walking ability, and partial recovery of knee valgus. No side effects were reported. With 38 months of follow-up, the 13-year-old remains pain-free and has improved quality of life despite no imagological improvement. Conclusion: Although the available evidence for mTOR inhibitors is mainly for low-flow malformations, it may be a safe and effective option for selected high-flow malformations when intervention is not possible or carries significant morbidity risks. Some studies showed a reduction in the size of the malformation with treatment; however, this was not the case in our patient, notwithstanding the clear improvement in quality of life for four years without other intervention.

Introduction: Penetrating aortic ulcers (PAUs) are the rarest subset of acute aortic syndromes, and a thoraco-abdominal (TA) location is uncommon. Endovascular surgery is considered first line treatment. Custom made branched/fenestrated endografts have been successfully applied in this disease but are unavailable in the urgent setting. Off the shelf solutions may be required in high risk patients. The case of a symptomatic rapidly expanding TA-PAU without a distal seal zone that underwent urgent endovascular repair is described. Report: An 81 year old male presented with acute intense thoracic pain. Workup revealed a large TA-PAU. As pain was refractory and computed tomography angiography confirmed rapid expansion, urgent repair was proposed. Due to multiple comorbidities and absence of adequate distal seal zone, an off label endovascular treatment was proposed. The patient underwent successful endovascular repair with two aortic stent grafts (GORE cTAG) with 30% oversize and 50-55 mm overlap between modules, combined with chimney self expanding stent grafts (GORE VIABAHN) to the coeliac trunk and superior mesenteric artery in a sandwich configuration. The post-operative course was uneventful. Follow up at 18 months revealed no endoleaks and patent bridging stent grafts without visceral compromise. Discussion: Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) is considered the first treatment option for urgent PAU. However, anatomic requirements limit its use in the thoraco-abdominal aorta. Parallel graft techniques have been described to overcome these anatomic constraints in TA aneurysms. The use of a "sandwich technique" to successfully exclude a PAU without a distal sealing zone for standard TEVAR is described. The advantage was limited aortic coverage compared with a branched device or an "octopus" technique. This solution is particularly useful in urgent situations when patients cannot wait for a custom made device and the morbidity associated with open or hybrid repair is unacceptably high. An off the shelf sandwich technique is a potential safe and long lasting therapeutic option for the urgent treatment of TA-PAU.

Introduction: Endovascular aneurysm repair (EVAR) has expanded into progressively more challenging anatomies. Proximal neck-morphology represents the major determinant of EVAR durability. Neck-diameter constitutes one of the most important anatomical neck features and influence proximal sealing over time.The purpose of this study is to investigate the influence of wide proximal necks on outcome after standard EVAR. Methods: MEDLINE databases were searched to identify publications addressing the relation between aortic neck diameter and incidence of AAA-related complications. Results: Six studies were included in our review, addressing 6602 patients: 1616 with large necks and 4986 with small necks. Five studies, including 6446 patients, reported higher rates of type 1A endoleak in patients with large necks with hazard/ odds ratios ranging between 2.3–4.1. One study found a higher risk of post-implant rupture in patients with necks&gt;30mm (HR: 5.1; 95% CI, 1.4–19.2). Four studies reported on the influence of wide necks on AAA-related mortality without finding any association. Reduced overall survival was seen in patients with large necks in 4 studies (long term survival ranged between 61.6 and 68% for wide neck patients and 75–90 % for small neck patients), mostly attributable to cardiovascular causes. Conclusions: Patients with wide proximal necks are at greater risk for type 1A endoleak, post-implant rupture and overall-mor- tality. This subgroup of patients may be considered for more complex proximal seal strategies with fenestrated/branched devices or open repair, although there is no evidence of superiority of alternative strategies to standard EVAR in large necks.This subgroup should be offered more stringent imaging follow-up and aggressive treatment of medical comorbidities.