Introduction: Right sided aortic arch is a rare condition and half of the cases are associated with an aberrant left subclavian artery that can become aneurysmal (Kommerell´s diverticulum). Fewer than 50 cases have been reported in literature and a number of operative strategies are described. The authors report a case of a right aortic arch with Kommerell diverticulum of the aberrant left subclavian artery corrected through a hybrid approach. Clinical case: The patient was a 51-year-old female with a prior history of hypertension, cervical herniated disc requiring surgery and hysterectomy. The angio CT showed a right aortic arch with a 30 mm Kommerell diverticulum, with mild esophageal compression but no associated symptoms. The patient was referred to surgical treatment through a hybrid approach. The intra and post operatory period were without any complication and patient was discharged 3 days later. Conclusion: An endovascular hybrid approach may significantly reduce the morbidity and mortality of the repair of these aneurysms and, if effective and durable, could become an important surgical strategy for these patients. However, long term outcomes of such therapy are not yet established so, cautious follow up is needed.

Introduction: Most thoracoabdominal aneuryms (AATA) have a degenerative etiology, non the least, about 20% can be a consequence of chronic dissection, and from those, 40% will require surgical treatment regardless the initial optimal medical treatment. Clinical case: Male patient, 68 years old, with previous history of hypertension and smoker. Angio TC showed a chronic aortic dissection with a complex thoracoabdominal aneuryms and the patient was proposed to a surgical hybrid solution. The first surgery was a Frozen Elephant Trunk followed, days later, by a thoracic endograft to the celiac trunk with distal extension with a dissection stent. Then, a thoracooabdominal endograft (Zenith® t-Branch®). The post operative period was without complications and the follow-up CT showed the normal patency of all endografts and no endoleaks. Conclusion: Staged endovascular treatment of complex AATA looks promising specially when it comes to lower morbidity rates. However, these results can vary depending on patient selection and surgeon skills. Also important is the fact that long term outcomes of such therapy in these specific group of patients are not yet established so, cautious follow-up is needed.

Introduction: Carotid body tumors (CBT) are rare (1–2/100.000) slow-growing, hipervascular neuroendocrine tumors, originate from the neural crest. Their exact cause is unknown. Most are sporadic, but a subset (25%) are associated with hereditary paraganglioma syndrome. Complete surgical removal is the treatment of choice for all CBTs. Methods: This is a retrospective study of patients with CBT, who were treated at our institution between 2012 and 2018 and a literature review. Results: Over the last 6 years, 13 patients were treated for CBTs in our center (7 female, 6 male), who were aged 46 years (range 14–72 years). Three (23%) of the tumors were Shamblin I, eight (61,5%) Shamblin II and two (15,5%) Shamblin III. The median tumor diameter was 3,6 cm (range from 2,5 to 6,6cm). We performed preoperative embolization with micro coils in 5 patients (39%), 2 days before surgery.Two patients (40%) presented with Shamblin's III tumors (one with cranial extension) and 3 (60%) had tumor >5cm, Shamblin II. There were no postembolization strokes, TIAs or access site hematomas. All 13 CBTs tumors (including large tumors, extended cranially and Shamblin's III) were treated with resection alone (100%), without need for arterial resection or reconstruction. Average blood loss was 130 mL (range from 100 to 180 mL). In this study the overall rate of complications was 7% (1 patient) who had permanent hoarseness due to vagus nerve resection (vagus sacrificed due to tumor involvement), there were no cases of stroke, TIA or hematoma . There were no mortalities in the perioperative period or during follow-up. Conclusion: CBTs are rare and surgical excision can be very demanding and laborious. From our experience, pre-operative embolization is safe and may be of value in large and Shamblin III tumors.

Introduction: Prosthetic graft infection is one of the most feared complications after aortic surgery (0,19% after conventional surgery and 0,16% after EVAR). Clinical case: Male patient, 53 years-old, with a prior history of hypertension, dyslipidemia, stroke, smoking habits, was submitted in 2015 to an aorto-bifemoral bypass for aortic occlusive disease. In October 2019 the angio CT showed signs of prosthetic graft infection and an aorto-enteric fistula. The patient was initiated on vancomycin and was submitted to an axillofemoral bypass and after 5 days, submitted to aortic ligation and correction of the enteric defect. The aortic stump was reinforced with a bovine pericardium patch. The graft microbiology identified Candida glabrata, Enterobacter cloacae e Klebsiella pneumoniae. Few months after, the follow-up angio CT showed an aortic stump collection suggesting infection and abscess formation and the authors proposed an aortic stump revision in order to remove the infected tissue. Via thoraco-phreno-laparotomy, the abdominal aorta was exposed by retroperioneal access, and all infected tissue including the pericardium patch was excised. The microbiology of the pericardium bovine patch resected revealed Candida glabrata and Enterococcus faecium. The patient was discharged with antibiotics and cautious follow-up. Conclusion: In patients with low profile surgical risk, an aggressive strategy may offer the best effective treatment chance for patients presenting with aortic prosthetic graft infection and pericardium bovine patch infection. Nevertheless, these patients require long term follow-up due to the risk of recurrence. Pericardium patches may infect if implanted in contaminated tissue, so autologous grafts should be the preference whenever possible.

Introduction: It is estimated that approximately 20 to 40% of patients with chronic type B aortic dissection (CTBAD) develop enlargement of the FL that warrants treatment. The standard endovascular treatment usually involves implant of a stent graft into the true lumen of the dissection in an effort to exclude the false lumen, with less morbidity than open surgery. Clinical case: The patient was a 65 year old male, with a prior history of hypertension, dyslipidemia and chronic kidney disease. He was referred to our vascular center for a CTBD, with thoracoabdominal aneurysm degeneration (Crawford type II) with a maximum diameter of 85mm. The celiac trunk, superior mesenteric and right renal artery arose from the false lumen and left renal artery from the true lumen. A three stage procedure was planned. The patient was first submitted to a carotid-subclavian bypass. Subsequently, a frozen elephant trunk procedure was undertaken and the TEVAR component was intentionally deployed on the false lumen. Lastly, a customized branched stent graft was implanted into the false lumen, with the right renal artery catheterized through a fenestration created for the effect. The angioCT at 1 month showed adequate proximal and distal sealing and permeable visceral branches. The true lumen was partially thrombosed. Conclusion: Implant of a branched graft into the false lumen of an aortic dissection in order to exclude a thoracoabdominal aortic aneurysm is possible, and can be a solution, with successful exclusion of the aneurysmal degeneration. The durability of this solution remains largely unknown and cautious follow-up is needed.

Introdução: Os tumores do corpo carotídeo (TCC) são tumores raros (1-2/100.000), de crescimento lento, neuroendócrinos e hipervasculares. A sua causa exata é desconhecida e a maioria são esporádicos. O tratamento cirúrgico através da excisão completa do tumor é o goldstandard. Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com TCC submetidos a tratamento cirúrgico na nossa instituição, entre 2012 e 2018 e revisão da literatura. Resultados: No período entre 2012 e 2018 foram tratados 13 doentes com TCC, 7 mulheres (54%) e 6 homens (46%), com idade média de 46 anos (min. 14 - máx. 72 anos). Três (23%) foram classificados como Shamblin I, oito (61,5%) Shamblin II e dois (15,5%) Shamblin III. O tamanho médio dos tumores foi de 3,6cm (min. 2,5cm - máx. 6,6cm). Realizámos embolização pré-operatória em 5 doentes (39%), dois dias antes da cirurgia. Dois dos doentes (40%) apresentavam tumores Shamblin III (um deles com extensa extensão cranial) e três doentes (60%) tumores >5cm Shamblin II. Não se registaram AIT, AVC ou complicações do acesso, associadas ao procedimento. Todos os 13 TCC foram tratados cirurgicamente com ressecção simples (100%), sem necessidade de reconstrução arterial. As perdas hemáticas médias foram de 130ml (min. 100 - máx. 180ml). Neste estudo a taxa de complicações total foi de 7%, um doente com rouquido permanente por lesão no nervo vago (nervo sacrificado por envolvimento tumoral), não houve registo de AIT, AVC ou hematomas. Não houve mortalidade peri-operatória ou durante o follow-up. Conclusão: Os TCC são raros e o seu tratamento cirúrgico pode ser extremamente exigente e trabalhoso. Na nossa experiência a embolização pré operatória é segura e pode ser uma mais valia principalmente em tumores de grandes dimensões e/ou classe Shamblin III.

Introdução: Apesar dos aneurismas toracoabdominais (AATA) serem na sua maioria de etiologia degenerativa, cerca de 20% podem corresponder a sequela de dissecção crónica da aorta, dos quais a dilatação do falso lúmen necessita de tratamento cirúrgico em aproximadamente 40% dos doentes, independentemente do tratamento médico inicial. Caso clínico: Doente de 68 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais de HTA e tabagismo. Angio TC que revelou dissecção aórtica crónica, a condicionar dilatação aneurismática da aorta toracoabdominal. Foi proposta a realização de tratamento cirúrgico hibrido faseado. Em primeiro lugar foi realizado um Frozen Elephant Trunk, seguido de colocação de endoprótese torácica até à emergência do TC e, extensão distal com stent de dissecção. Posteriormente, foi colocada uma endoprótese toracoabdominal (Zenith® t-Branch®). O período pós-operatório decorreu sem intercorrências, sem complicações neurológicas, e o angio TC follow-up mostra patência de todas as endopróteses, sem presença de endoleaks. Conclusão: O tratamento faseado endovascular parece promissor no que diz respeito ao tratamento de AATA complexos, nomeadamente na diminuição da morbimortalidade associada. No entanto, estes resultados podem ser variáveis, dependendo da seleção dos doentes e da experiência do cirurgião, que assumem primordial importância. Também importante é o fato de não existirem ainda estudos a longo prazo realizados especificamente neste grupo de doentes e, como tal, o follow-up apertado assume particular relevância.

Resumo Introdução: A degenerescência aneurismática em doentes com dissecção crónica tipo B (CTBAD) ocorre em aproximadamente 20 a 40% dos casos. O tratamento endovascular usualmente implica o implante de endoprótese no verdadeiro lúmen com o objetivo de excluir o falso lúmen. Os autores descrevem um caso em que o implante foi programado e executado no falso lúmen, devido às características anatómicas do doente. Caso clínico: Doente de 65 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais de HTA, dislipidémia e DRC. Foi referenciado ao nosso centro por achado em angioTC que revelou CTBAD, com dilatação aorta toracoabdominal secundária (aneurisma tóraco-abdominal tipo II de Crawford) com diâmetro máximo de 85mm. O tronco celíaco, artéria mesentéria superior e artéria renal direita emergiam do falso lúmen, e a artéria renal esquerda do verdadeiro lúmen. Foi programado o tratamento em 3 tempos distintos. Primeiro, o doente foi submetido a bypass carotido-subclávia. Seguiu-se frozen elephant trunk (FET), sendo que o componente de endoprótese foi intencionalmente implantado no falso lúmen. Seguidamente, procedeu-se ao implante de endoprótese ramificada customizada no falso lúmen da dissecção, cateterizando a artéria renal esquerda através de uma fenestração criada para o efeito e excluindo assim o verdadeiro lúmen da circulação. A selagem distal foi obtida numa zona não dissecada da aorta infra-renal. O angioTC 1 mês apresentava adequada zona de selagem proximal e distal e ramos viscerais permeáveis. O verdadeiro lúmen apresentava trombose parcial. Conclusão: O implante de uma endoprótese ramificada/fenestrada no falso lúmen é possível, e pode ser uma solução em casos selecionados de forma a ultrapassar complexidades anatómicas e eficazmente excluir o segmento aórtico aneurismático. A durabilidade deste procedimento ainda não se encontra completamente estabelecida, pelo que um follow-up cauteloso é recomendado.

Resumo Introdução: A infeção protésica é uma das complicações mais temidas da cirurgia aórtica (0,19% após cirurgia convencional e 0,16% após EVAR). Os autores relatam um caso raro de infeção secundária de patch de pericárdio bovino utilizado no reforço da laqueação de coto aórtico por explante de prótese aorto-bifemoral infectada. Caso clínico: Doente de 53 anos, com antecedentes de HTA, cardiopatia hipertensiva, hipercolesterolémia, ex fumador e status pós AVC, foi submetido em 2015 a bypass aorto-bifemoral com prótese de Dacron® por doença aorto-ilíaca oclusiva. Em outubro 2019 apresenta em angio TC sinais de infeção protésica e fistula aorto paraprotésica ABF - duodenal (D3). Iniciou AB dirigida com vancomicina e foi submetido a bypass axilo-bifemoral e, após 5 dias, a remoção de prótese de bypass aorto-bifemoral, laqueação de coto aórtico e secção do jejuno proximal. A microbiologia da prótese identificou Candida glabrata, Enterobacter cloacae e Klebsiella pneumoniae. Após alguns meses, em angio TC de seguimento foi detetada coleção com cerca de 38 x 34mm de dimensão, justa coto aórtico, cujas características sugeriam tratar-se de coleção infetada pelo que o doente foi submetido a drenagem e desbridamento cirúrgico por abordagem retroperitoneal através de tóraco-freno-laparotomia. Procedeu-se à excisão do tecido infectado, incluindo o pericárdio bovino usado como reforço da laqueação aórtica. A biópsia do patch identificou Candida glabrata e no líquido pericoto aórtico foi identificado, para além do acima referido, Enterococcus faecium. Conclusão: Em doentes com baixo perfil de risco, uma estratégia cirúrgica agressiva oferece as melhores hipóteses de tratamento eficaz em contexto de infeção de prótese aórtica e posteriormente de infeção de patch de coto aórtico. No entanto estes doentes carecem de vigilância a longo prazo dado o risco de reinfeção local. A utilização de pericárdio bovino em zona contaminada pode resultar na sua infeção secundária, pelo que devem ser privilegiados enxertos autólogos sempre que possível.

Neste projecto foi realizado um estudo no exame radiológico ao tórax em posição Postero-Anterior (PA), tendo como objectivo a comparação de dose nos equipamentos de Radiologia Digital Directa e Indirecta. O estudo foi realizado em 150 pacientes, distribuídos por três Hospitais da região de Lisboa. Foram medidos os valores de dose à entrada na pele no equipamento de Radiologia Digital Directa e Indirecta. A utilização da Radiologia Digital Directa permite uma optimização da dose de entrada na pele quando comparado com as exposições no equipamento de Radiologia Digital Indirecto. Com a comparação entre dois equipamentos de Radiologia Digital Directo foi possível ainda determinar os seus níveis de dose à entrada na pele e perceber se existe grande variação.